Obesidade e cálculos renais: qual é a causa? E após a cirurgia bariátrica, como fica?

A obesidade é um dos maiores desafios para a saúde atualmente. Muitos pacientes que sofrem com a obesidade apresentam complicações relacionadas a síndrome metabólica como hipertensão, diabetes, elevação do ácido úrico. As mudanças de hábito de vida são fundamentais, mas sabemos que muitos pacientes podem necessitar de um procedimento cirúrgico para auxiliar no controle, especialmente em situações de obesidade em graus mais graves. 

A cirurgia bariátrica que envolve na verdade uma variedade de procedimentos disabsortivos e restritivos do trato urinário tem se tornado cada vez mais frequentes obtendo resultados importantes no controle do peso, apneia do sono, diabetes e hipertensão. Muitos pacientes obtém uma melhora significativa da saúde e muitas vezes podem reduzir ou mesmo evitar a utilização de medicações que antes utilizavam para o controle das comorbidades relacionadas. 

Qual a relação da obesidade e a formação de cálculos renais?A obesidade é um fator de risco conhecido para o surgimento de cálculos renais. Isso acontece especialmente em paciente com IMC >30kg/m2. Em geral, isso acontece em pacientes que têm diagnóstico associado a diabetes, osteoartrite, gota e  apneia obstrutiva do sono. São pacientes de maior risco dentro do grupo de pacientes que sofrem com obesidade. 

Fatores relacionados a alimentação com alta ingestão de alimentos com alto teor de sal, dieta rica em proteínas e baixa ingestão de líquidos podem estar relacionados ao surgimento de cálculos. Além disso, muitos pacientes podem apresentar infecção urinária de repetição, especialmente pacientes com diabetes, o que contribui para a colonização da via urinária e formação de cálculos renais complexos. 

A correta avaliação de distúrbios metabólicos, controle da dieta evitando alimentos com alto teor de sal, evitar consumo elevado de proteínas e refrigerantes, a hidratação adequada e controle de comorbidades são fundamentais para a melhora da qualidade de vida e redução da incidência de cálculos renais. Mas isso vale para pacientes obesos e pacientes com peso dentro da faixa considerada normal. Há muitos pacientes com peso dentro dos limites que apresentam síndrome metabólica e tem hábitos de vida que contribuem para a formação de cálculos renais. 

Mas é frequente encontrarmos pacientes que somente apresentam surgimento de cálculos renais após a cirurgia bariátrica. Qual a causa? Como podemos fazer para evitar o surgimento de cálculos renais após a cirurgia bariátrica? Há muito tempo já conhecemos a relação entre a cirurgia bariátrica e o surgimento de cálculos renais. Em geral o diagnóstico acontece 1 a 2 anos após a cirurgia. 

O tipo de procedimento mais relacionada ao surgimento de cálculos renais são as cirurgias disabsortivas, muito mais do que nas restritivas. Na cirurgia disabsortiva, é feito um bypass, ou seja, o trânsito dos alimentos é desviado de forma que os alimentos cheguem mais rápido ao final do intestino. Quando isso é feito, as gorduras tendem a ser menos absorvidas e são mais eliminadas nas fezes. 

Cálculos de oxalato de cálcioUm dos tipos de cálculo renal mais comuns no paciente após a cirurgia bariátrica é o de oxalato. Normalmente, o oxalato é eliminado na urina e nas fezes. No paciente que não foi submetido a cirurgia bariátrica, normalmente o oxalato em excesso se liga ao cálcio e sai nas fezes. 

No paciente após a cirurgia bariátrica, como falado anteriormente, há um excesso de gordura não absorvida. Essa gordura acaba se ligando ao cálcio e o oxalato acaba sendo absorvido para a circulação sanguínea. Esse excesso de oxalato (hiperoxalúria) acaba sendo eliminado pelos rins na urina, aumentando a chance de formação de cristais de oxalato. 

Um experimento interessante foi realizado com  pacientes após cirurgia disabsortiva com hiperoxalúria onde foi ofertado diretamente cálcio no intestino desses pacientes. Nesses pacientes, houve melhora ou redução completa da eliminação de oxalato na urina para níveis normais. Posteriormente, estudos com reposição de cálcio na dieta mostraram gerar efeitos semelhantes de proteção. 
Microbiota intestinalAlém disso, há evidências de que algumas bactérias como o Oxalobacter formigenes que faz parte da microbiota intestinal podem ter efeito protetor na formação de cálculos de oxalato, atuando diretamente na degradação do excesso de oxalato. Mudanças na microbiota após a cirurgia bariátrica e utilização prolongada de antibióticos  podem interferir e mudar a composição da microbiota.
Acidose metabólica e hipocitratúriaOutra modificação que pode ocorrer no paciente após a cirurgia bariátrica é a acidose metabólica. Esse estado de acidose pode dificultar a eliminação de citrato na urina, fator que protetor na formação de cálculos renais, uma vez que inibe a precipitação de cristais de oxalato de cálcio e cálcio fosfato.  

Em compensação…Em compensação, o paciente após a cirurgia bariátrica tende a ter menos cálculos de ácido úrico. A acidificação da urina (pH<4,6) é rara no paciente após cirurgia bariátrica. Dessa forma, é menos comum a formação de condições que facilitam a formação de cristais de ácido úrico. 
O paciente após a cirurgia bariátrica tende a ter redução do volume urinário. De uma média de 2100ml de urina por dia, a média cai para algo em torno de 750ml por dia. Esse fator por si só já aumenta a chance de formação de cálculos. 

Resumindo
Os fatores de risco para o paciente após cirurgia bariátrica desenvolver cálculos renais são:

  1. Procedimentos de cirurgia bariátrica disabsortivos 
  2. Aumento do oxalato eliminado na urina (hiperoxalúria)
  3. Redução do citrato na urina
  4. Redução do volume urinário
  5. Modificação da microbiota intestinal

Tratamento:

  1. Avaliação de distúrbios metabólicos
  2. Diminuição da ingestão de gorduras na dieta, restrição de alimentos ricos em oxalato. 
  3. Ingestão maior de líquidos para melhorar o volume urinário.
  4. Aumentar a ingestão de cristais de citrato, presentes em frutas cítricas e vegetais. 
  5. Tratamento adequado dos cálculos renais envolvendo urologista, nutricionista e o nefrologista. 

Aí vão algumas dicas:

  1. Aumente a ingestão de água. É importante que o volume urinado seja maior do que 1,5L por dia ou ajustado pelo seu peso e atividades físicas. Muitos pacientes após cirurgia bariátrica tendem a reduzir o volume urinário. A urina mais concentrada facilita a formação de cálculos renais,. 
  2. Redução da quantidade de sal da dieta. O sal aumenta a eliminação de cálcio na urina que pode se precipitar junto com o oxalato em excesso na urina e formar cálculos de oxalato de cálcio. 
  3. Evite ingerir alimentos com muito oxalato. O oxalato é importante, mas o excesso, especialmente em pacientes após cirurgia bariátrica, deve ser evitado.

Alimentos ricos em oxalato:

  • Espinafre e couve;
  • Feijão;
  • Beterraba;
  • Cacau;
  • Adoçante de estevia
  • Café;
  • Chá preto;
  • Batatas fritas;
  • Batata doce;
  • Castanhas;
  • Alimentos à base de soja: leite de soja, Missô
  1. Aumente a ingestão de cálcio. Ao contrário do que se pensa, mesmo que você tenha cálculos renais de oxalato de cálcio, a dieta rica em cálcio ajuda a melhorar o manejo do oxalato, facilita a excreção do oxalato nas fezes, diminui a quantidade de oxalato na urina. Quando for comer castanhas ou cereais, uma dica é tomar com iorgute que é rico em cálcio. 
  2. Evite de comer alimentos ricos em gordura. O paciente que faz cirurgia bariátrica já sabe, mas é importante reforça. Dieta rica em gorduras sequestra mais cálcio no intestino e facilita a absorção de oxalato no intestino. Isso leva a maior circulação de oxalato que é filtrado na urina e ajuda a formar mais cálculos renais. 

 O tratamento dos cálculos renais urinários pode ser cirúrgico, especialmente cálculos de maior volume ou na presença de sintomas relacionados a obstrução da saída da urina. O urologista irá avaliar o tamanho, número de cálculos, riscos e benefícios de cada um dos métodos cirúrgicos. Os métodos cirúrgicos incluem a ureterorrenolitotripsia flexível, nefrolitotripsia percutânea, litotripsia por ondas de choque, cirurgia laparoscópica. 
É fundamental que seja feita a análise de fatores metabólicos e dietéticos para evitar a formação de novos cálculos renais. 
Para saber mais:
https://wb.md/3fAzZmo
https://bit.ly/2OuWoWl
https://bit.ly/3fzLaMd
https://bit.ly/3j17II1
https://bit.ly/2C540fT

Carlos Watanabe

Dr. Carlos Watanabe atende na área de urologia e cirurgia minimamente invasiva. Atuante na área de cirurgia robótica/laparoscópica oncológica, é especializado em transplante renal, conta com ampla experiência em uro-oncologia e também atua na área de microcirurgia e tratamento de cálculos renais complexos por via minimamente invasiva.