Câncer de bexiga: há tratamentos para câncer de bexiga que evitem a remoção completa da bexiga?

Câncer de bexiga: há tratamentos para câncer de bexiga que evitem a remoção completa da bexiga?

O câncer de bexiga é um dos tipos de tumor urinário mais comuns. O cigarro é o principal fator relacionado ao desenvolvimento do câncer de bexiga podendo aumentar em até 11 vezes o risco de câncer de bexiga em relação ao não fumante. São diagnosticados em todo mundo cerca de 550.000 novos casos por ano. 

Grande parte dos pacientes são diagnosticados em uma fase ainda precoce. No entanto, em países como o nosso, em que os recursos de saúde não são acessíveis para todos, pode haver atraso significativo no diagnóstico. Muitos pacientes idosos e tabagistas podem passar por diversas avaliações de urgência e receber o diagnóstico equivocado de cistite (infecção urinária) uma vez que sintomas como ardência para urinar, sangramento urinário e urgência miccional são comuns tanto em quadros de infecção quanto em casos de tumor de bexiga. 

Estudo do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP), de 2011, apontou que grande parte dos pacientes atendidos com tumor de bexiga apresentavam uma média de atraso entre o tratamento e os primeiros sintomas de cerca de 2 anos. 

O câncer de bexiga é uma doença que acomete principalmente os idosos. A média de idade é de 69-73 anos. A cistectomia radical, remoção completa da bexiga e de órgão próximos, é a principal forma de tratamento. No entanto, devido ao risco de complicações 

Qual o tratamento na fase inicial?
Quando diagnosticado na fase inicial, a maioria dos pacientes tem tumores superficiais que podem ser tratados com a ressecção transuretral de bexiga (RTU de bexiga) com ou sem tratamento adjuvante intravesical (instilação de quimioterapia ou BCG intravesical para evitar o retorno do tumor). 

Qual o tratamento quando o tumor é mais agressivo e há invasão muscular da bexiga?
A cistectomia radical com remoção completa da bexiga é o tratamento padrão-ouro para pacientes com câncer de bexiga invasivo. Em homens, essa cirurgia envolve a remoção da próstata, bexiga e vesículas seminais. Em mulheres, é necessário a remoção combinada de bexiga, útero, ovários e trompas. Além disso, é necessário a remoção de linfonodos e a reconstrução urinária (pode ser feita uma nova bexiga a partir de uma alça de intestino ou uma derivação externa por onde a urina passa a ser drenada para uma alça de intestino e coletada em uma bolsa abdominal). 

A realização da cistectomia radical permite com que haja controle da doença em até 80% dos pacientes em cinco anos e a taxa de sobrevida total é de cerca de 40-60%. 

Mas eu ouvi falar de uma terapia de câncer de bexiga com preservação da bexiga. Do que se trata? 
É cada vez mais frequente a procura dos pacientes por modalidades de tratamento que permitam a preservação da bexiga. Muitos pacientes temem os riscos de uma cirurgia de grande porte como a cistectomia e é natural que haja o medo de como lidar com as derivações urinárias. 

Nos últimos anos tem crescido o interesse na investigação de modalidades de tratamento que melhorem as chances de preservação da bexiga e melhore os resultados funcionais do tratamento do câncer de bexiga.

Em pacientes bem selecionados que não são candidatos a cirurgia radical devido a condições de saúde gerais, tratamentos combinados com RTU máxima (remoção completa ou máxima das lesões vesicais por via endoscópica) combinadas com radioterapia e quimioterapia podem ter resultados comparáveis a cistectomia radical. 

Outras formas de terapias de preservação vesical incluem a cistectomia parcial (remoção de uma parte da bexiga, mas a lesão tem que ser única em localização específica e passível de remoção completa), braquiterapia e radioterapia com quimioterapia intra-arterial. Mas ainda são condutas para casos muito selecionados e em geral são realizados em protocolos de pesquisa. 

A crítica maior é que não temos estudos que comparem as modalidades de preservação da bexiga com a cistectomia radical diretamente. Além disso, a seleção de pacientes e comparação entre os estudos é difícil pois em geral são selecionados pacientes com características diferentes para as duas modalidades de tratamento. 

Como a equipe oncológica avalia o paciente para terapias de preservação vesical?
É preciso avaliar as características do paciente e da doença, pesar riscos e benefícios de uma abordagem de tratamento mais ou menos agressiva. O paciente com câncer de bexiga muitas vezes é idoso, tabagista e tem, além do tumor, uma ou mais doenças relacionadas ao uso do cigarro como aterosclerose, doença coronariana, insuficiência arterial periférica entre outras. A função renal preservada é fundamental para que o paciente possa receber tratamento quimioterápico no contexto da preservação vesical, o que pode ser uma limitação significativa em algumas situações. 

É necessário uma avaliação rigorosa dos exames de imagem para o estadiamento adequado e identificação de metástases locorregionais e a distância. A avaliação de características da biópsia relacionadas ao tipo de tumor, agressividade do tumor,  as condições clínicas do paciente e expectativa de vida são importantes na tomada de decisão. Ferramentas moleculares com avaliação de características específicas do tumor estão se tornando cada vez mais importantes na tomada de decisão. 

Alguns estudos mostram que o controle da doença pélvica pode ser alcançado em 66-88% dos pacientes em cinco anos. Níveis comparáveis a cistectomia radical. 

Um dado importante é que a maioria dos estudos de tratamentos de preservação vesical foram realizados para o tipo urotelial. Tumores menos comuns de bexiga, como o adenocarcinoma e o carcinoma de células escamosas, ainda precisam ser melhor avaliados. Então, a cistectomia costuma ser o melhor tratamento. 

Doutor, qual a chance de depois de fazer a terapia combinada de ressecção de bexiga máxima com radioterapia e quimioterapia da doença voltar e ter que ser submetido a uma cistectomia radical?
Vai depender de uma série de características. Tumores maiores, que não foram ressecados de forma adequada e em estadiamento mais avançados localmente estão sob maior risco de precisar de cistectomia radical. 

É importante ressaltar que 16-42% dos pacientes submetidos a terapias de preservação vesical com RTU de bexiga + radioterapia + quimioterapia podem precisar de uma cistectomia de resgate em cinco anos. Então, mesmo não sendo submetido a cistectomia radical, ainda há a chance de precisar posteriormente e isso deve ser discutido com seu oncologista e seu urologista. 

Qual é o médico que poderá me fornecer as melhores informações para a tomada de decisão?
Atualmente, o câncer de bexiga é tratado no contexto de equipe multidisciplinar. Muitas vezes o urologista é o médico que faz o diagnóstico inicial e propõe os tratamentos para pacientes com câncer de bexiga na fase inicial. Posteriormente, a avaliação em centros de referência com discussões conjuntas entre urologistas, oncologistas, radioterapeutas, radiologistas e patologistas pode ser necessária para a tomada de decisão de forma precisa e individualizada. 

Para saber mais,clique aqui.

Carlos Watanabe

Dr. Carlos Watanabe atende na área de urologia e cirurgia minimamente invasiva. Atuante na área de cirurgia robótica/laparoscópica oncológica, é especializado em transplante renal, conta com ampla experiência em uro-oncologia e também atua na área de microcirurgia e tratamento de cálculos renais complexos por via minimamente invasiva.